通所リハビリで要介護重度者を受け入れ 生活改善へ「座れる」目指す
医療機関や老人保健施設が介護保険で提供する通所リハビリテーション（デイケア）。介護施設が提供する通所介護（デイサービス）と混同されがちだが、専門職が個別リハを行うことで、身体機能だけでなく、生活レベルの機能回復を探るのが持ち味。これまで要介護度の重い人の利用は少なかったが、在宅に重い人が増える中で積極的に受け入れる所もある。
埼玉県川越市の霞ヶ関中央クリニック（池田弘院長）が、要介護度の重い人を介護保険の通所リハビリテーションで進んで受け始めたのは平成18年。同クリニックの岡野英樹・コミュニティケア部副部長は「重度の人が自宅や地域に帰ってきているのに、受け入れる事業所がなかった。スタッフをそろえ、不安なく受け入れるようにした」と言う。もともと長期療養の高齢者を受ける病院で、スタッフの経験があったことが大きい。
現在は利用者の半数が要介護3以上。経管栄養や在宅酸素を利用する人も。目指すは「座れるリハビリ」だ。寝たきりの人は車椅子に座れることを、車椅子の人は椅子に座れることを目指す。車椅子に座れると外へも出られる。生活が一変するからだ。家族からの問い合わせは多く、「外出できるんだ」と驚きの声も上がるという。
同市に住む太田久子さん（64）=仮名=は週3回、日に約7時間を通所リハで過ごす。21年に脳出血で倒れて以来、要介護度は最重度の5。当初は座った姿勢が保てず、家でも寝たきりだった。しかし、2年ほど前から座っていられるようになった。
夫の勇さん（69）=同=は「寝て過ごすか、座って過ごすかでは、見える風景が違う。ここでの運動で腹筋や背筋がついたおかげだと思う」と喜ぶ。
久子さんは機能訓練に積極的だ。欠かさず行うのが、理学療法士との30分の歩行訓練。両脇を支えてもらい、約5メートルの平行棒を2往復する。スタッフは「実用的でないかもしれないが、本人の歩きたいという気持ちに応えたい」と話す。実用性に疑問がつくのは、発症から4年がたち、医学的には身体機能の大幅改善は見込めないからだ。だが、スタッフは生活改善の効果を実感する。「本人が歩きたくても、尿意があっても、家では介護者も高齢で介助できない。ここでなら歩かせてトイレにも連れて行ける」。久子さんも自宅ではオムツだが、通所リハでは介助でトイレに行く。
言語聴覚士とも1対1で約30分のリハビリを行う。舌の運動の後、「あ・い・う・え・お」と発語の練習。「今日は何月何日?」「曜日は?」との質問に懸命に答えた。
栄養摂取は胃に管を通した「胃ろう」。だが、飲み込みの訓練では、氷水で口腔（こうくう）内の刺激を受けた後、スプーンでコーヒーを飲ませてもらった。「モグモグの動きや飲み込みができるようになった。ゼリーなどで練習し、楽しみのためだけでも食べられるようになるといい」と、スタッフは期待する。
発声や発語はスムーズではないが、勇さんは「声も前より出るようになった。あうんの呼吸で冗談も嫌みも分かる。会話できると張り合いがある。介護の苦労は全然違います」と話している。
■地域偏在で使いにくさも
通所リハビリ（デイケア）は介護保険で提供されるリハビリ。身体機能の回復にとどまらず、利用者が家でどう暮らしているかを視野に、障害が残るなりに生活しやすいように機能改善を進めたり、個々が役割を果たせるように社会参加を促したりする。
だが、使いにくさもある。最大の問題は地域偏在。特に東日本では不足が顕著で、必ずしも近隣にあるとはかぎらない。
ケアプランに盛り込まれないと利用できないが、介護保険には利用限度額があり、「ケアマネジャーによって、リハビリをプランに盛り込むかどうか、個人差がある」といわれる。介護保険でリハビリを使い始めると、原則は医療保険のリハビリに戻れないなどの制約もある。
事業所を選ぶ際には、（1）個々の生活目標を立て1対1でリハビリを行っているか（2）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など複数の専門職が配置されているか-などをチェックしたい。
要介護度の中重度の人を受け入れるかどうかは事業所によって異なる。通所リハビリの利用者の平均的な要介護度は、特別養護老人ホームなどが提供する「通所介護」とあまり差がない。通所リハビリには医師が配置されているが、胃ろうなど医療ニーズのある人の受け入れも多くない。
厚生労働省は昨年度の介護報酬改定で通所リハビリに、要介護度が重く、医療の必要のある人の受け入れを促した。要介護度が4、5で胃ろうなどの経管栄養、褥瘡（じょくそう）などの治療を行っている人などを受け入れた場合に加算を新設した。しかし、受け入れは広がっていない。
背景には、重度の人へのリハビリ効果がはっきりしないこともある。効果を感じている事業所がある一方で、重度者の多い事業所は平均要介護度の悪化が大きいとの調査結果もある。機能低下にリハビリが追いつかない格好だ。重度の人にどんなリハビリを、どう行うか-。現場の模索が続く。
2014/3/8 産経新聞
http://www.sankeibiz.jp/econome/news/140306/ecb1403062126000-n1.htm
